נוסח ההרשאה לבדיקה בהר הביטוח

אני, הח״מ, שפרטיי המזהים (שם מלא, מספר תעודת זהות ותאריך הנפקתה) מולאו על ידי בטופס באתר:

1. מייפה בזאת את כוחו של [שם הסוכנות המורשית], בעל רישיון סוכן ביטוח מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (רישיון [מס׳ רישיון]) (להלן: „בעל הרישיון"), לבצע עבורי חיפוש בממשק „הר הביטוח" (harb.cma.gov.il), לצורך קבלת תמונת מצב של מוצרי הביטוח הרשומים על שמי.
2. הרשאה זו עומדת בתוקף לחמישה ימי עבודה ממועד שליחת הטופס.
3. אני מצהיר/ה שהפרטים שמסרתי נכונים ושהם הפרטים שלי.